הצהרת בריאות

הנחיות למילוי הטופס:

נא למלא את כל השדות

חתימת ההורים
בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הבא:
התקשרות בשעת מצוקה
כדלקמן:
מצהיר בזאת כי:
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
icon