הצהרת בריאות

הנחיות למילוי הטופס:

נא למלא את כל השדות

מצהיר בזאת כי:
כדלקמן:
התקשרות בשעת מצוקה
בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הבא:
חתימת ההורים
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
icon