כניסה למערכת

חיפוש באתר

הנחיות למילוי הטופס:

נא למלא את כל השדות

הצהרון\כייפת\הקייטנה:

היישוב:

מאת הורי התלמיד\ה:

מספר תעודת זהות:

תאריך לידה:

מצהיר בזאת כי:

כדלקמן:

תיאור המגבלה

השתתפות בפעילות גופנית

השתתפות בטיולים

השתתפות בפעילות אחרת

מצ"ב אישור רפואי שניתן על יד :

לתקופה של :

התקשרות בשעת מצוקה

שם מלא:

כתובת:

מספר טלפון:

בני/בתי מקבל/ת את הטיפול התרופתי הבא:

שם התרופה :

אופן הטיפול:

בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הזה: משאף, ערכת זריקות ערכה טיפול וכו'

תאריך:

שם ההורים:

חתימת ההורים

צרו קשר:

המחלקות שלנו:

תוכן מרכזי:

קישורים:

מתנסנט חוגים הצהרת נגישות