חיפוש באתר

הצהרת בריאות

הנחיות למילוי הטופס:

אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה

האם את/ה סובל/ת ממחלת לב?
האם את/ה חש/ה כאבים בחזה
בזמן מנוחה?
במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?
בזמן שאת/ה מבצע/ת פעילות גופנית?
האם במהלך השנה החולפת
איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת?
איבדת את הכרתך?
האם את/ה סובל/ת ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים
נזקקת לטיפול תרופתי?
סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
האם הרופא שלך אמר לך ב 5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית
האם הנך סובל ממחלה קבועה כרונית, שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
לנשים בהריון-: האם ההיריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?
הנחיות
אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך השתתפות בחוג עלייך להמציא אישור רפואי לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
9 ספרות כולל ספרת ביקורת - ללא סימנים מיוחדים וללא רווחים
משתתף מתחת לגיל 81 -שאלון ימולא ע"י אחד ההורים.
הסכמה בכתב של אחד מהורי הקטין
מתנסנט חוגים