אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך השתתפות בחוג עלייך
להמציא אישור רפואי לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה
ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר
ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.